הסכמת טיפול הגייני תשפו

אני הח"מ,  מאשר  לצוות 'ללמוד וללמד'

לרחוץ את בני/ביתי, ו/או לערוך טיפול הגייני אחר,

באם יעלה צורך הכרחי בכך במשך שנת הלימודים.

* שם התלמיד
* מספר זהות
* תאריך לידה
* תאריך
* שם ההורה
* חתימה
 נקה חתימה