אני, הח"מ, מאשר/ת בזאת כי הנני מעוניין כי בני/בתי יקבל/תקבל מכם צוות "ללמוד וללמד" את הטיפולים השונים,
לשם כך, הנני מאשר בזאת להעביר/ לקבל דוחות רפואיים, אבחונים וכד', ו/או נתונים נוספים על התלמיד/ה לצורך קידומו/ה לכל גורם עירוני/ ממשלתי/ לגורם חיצוני אחר, וכן לגורם פנימי כמו מפקחת, צוות חינוכי וטיפולי.
(באם התלמיד/ה עובר/ת למוסד אחר, יועבר החומר עפ"י דרישת הנהלת המוסד האחר)
הנני משחרר/ת אתכם ו/או את עובדיכם ו/או את כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם, מחובת שמירה על סודיות רפואית בכל הנוגע לנ"ל, ומוותר/ת על סודיות זו כלפיכם, ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מסוג כלשהוא בקשר לנ"ל.
