אישור יציאה תשפו

אני הח"מ,  מאשר  לצוות 'ללמוד וללמד'

להוציא את בני / ביתי ממתחם ביה"ס במהלך השנה לצורכי למידה ו/ או טיפול.

* שם התלמיד
* מספר זהות
* תאריך לידה
* תאריך
* שם ההורה
* חתימה
 נקה חתימה